安理观法丨保险法“最大诚实信用原则”之探究（一）
一、前言/背景
1980年我国保险法制度恢复，我国的现代保险业距离今天只有30多年的时间。对于一个自然人来说，30岁正是意气风发的时候，我国的保险业也是如此。自2009年版保险法公布实施之后，同年为了解决新旧法律衔接的问题，最高院又出台保险法司法解释一。直到2013年保险法司法解释二的颁布实施，保险法才着重强调了“最大诚实信用原则”的内容，但距离今天也已经有近10年的时间了。在这10年里，2017年10月1日《民法总则》实施，2021年1月1日《民法典》实施，“诚实信用”原则体现在《民法通则》第四条：民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。《民法总则》/《民法典》第七条：民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。说明，“诚实信用”原则不仅是民事法律关系的基本原则，更是保险行业的特性要求——诚实守信，公平交易。保险行业如果不尊重这一原则，就没有保险风险转移的功能可谈！投保人诚信投保，诚信履行投保后的风险告知义务，将风险转移功能和保险人收取的保费之间达到平衡，需要保险行业每一位参与人共同努力才能实现，保险行业才可能持续发展。
10年前，保险行业中不诚信的表现非常突出，例如保险销售人员为了扩大业绩，不惜误导投保人，夸大保障功能、夸大投资收益，甚至唆使投保人不如实告知，采取“销售误导”的方式兜售保险产品，而后保险人以此拒赔，以及投保人自身不履行如实告知义务等现象非常普遍。今天，随着10年前保险法“最大诚实信用”原则的强化和倡导，投保人对诚实守信和告知风险的认识越来越强，保险人对保险销售人员加强宣导和管理，使得这些不诚信的现象在这些年明显得到好转。但是，随着互联网的发展，新型网络“黑产”现象暴增，教唆投保人、被保险人解除保险合同，退还保费等新型保险合同纠纷越来越多。在笔者来看，“黑产”现象也仍然是违反保险法“最大诚实信用原则”的。
由于篇幅关系，这里我们先探讨“最大诚实信用原则”的一部分内容。
二、法律依据
《保险法》第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。诚信原则贯穿保险活动的始终。强调诚信原则，防范道德风险。诚信原则是保险行业最重要的原则，没有诚信原则就没有健康的保险市场。所谓诚信，是对保险人、相对人共同的要求。是双向要求。
《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人“如实告知”义务。
《保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。保险人“明确说明”义务。
《保险法》第五十一条：被保险人应当遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定，维护保险标的的安全”。被保险人“维护保险标的”义务。
这里我们着重对《保险法》第十六条进行部分解读。
《保险法》第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
参考法条：
《保险法司法解释二》第五条，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容 。
《保险法司法解释二》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
解读：
告知义务对应询问义务，没有询问何来告知。保险法对保险人的要求是：询问要明确具体，不可概括模糊。询问形式包括：口头、信函、电子邮件、微信均属于询问。询问对象要收到保险人的询问内容。
《保险法》第十六条第二款：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
《保险法》第十六条第四款：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
《保险法》第十六条第五款：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
解读：
当投保人告知义务出现瑕疵，且该瑕疵必须达到影响保险人作出承保决定的程度，保险人因此享有合同解除权。故意和重大过失的区别难以区分，原因是法律没有明确规定，需要律师辩论、法官说理论述。故意和重大过失的不如实告知对案件结果影响很大，需谨慎注意。因为，投保人未履行如实告知义务的主观心态，涉及到是否需要进行因果关系鉴定。关于“故意和重大过失”的区别，我们在本文案例分析中会进一步进行探究。
《保险法》第十六条第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
解读：
为了限制保险人滥用解除合同的权利，进行一定的限制。保险人知道后解除合同的事情，除斥期间30天，到期丧权，转瞬即逝。从何时起算？从何时截止？
2年不可抗辩期限，从合同成立之日起算满2年，因此引发各种道德风险，如投保人坚持2年后理赔，但保险事故却发生在2年内，同样不赔。
《保险法》第十六条第六款：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
参考法条：
《保险法司法解释二》第七条：保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持 。
解读：
司法解释是对第6款内容的补充：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
举个例子：投保人在投保前微信询问保险业务员，问：我前两天检查有一点肠胃炎症，怀疑是阑尾炎；业务员答：没关系，吃点药就行了，消消炎，快买保险吧！投保人投保后出险，保险人是否以为如实告知进行抗辩？
三、案例分析
2017年9月27日，刘某的母亲张某与某保险公司签订《人身保险合同》，被保险人为刘某；2017年9月29日、2017年11月30日，刘某本人又为自己购买了两份重大疾病保险合同，三份合同的承保范围均包含癌症等多种人身重大疾病。张某和刘某在健康告知询问书中对是否患有相应疾病的问题询问中，均勾选选项“否”。保险合同约定，刘某作为被保险人，如其患上合同约定的疾病，保险公司须赔付刘某本人60万元保险金。
2018年，刘某意外发现右胸有肿物，在首都医科大学附属北京安贞医院就诊，医院要求其择日住院治疗，并实施右乳乳腺肿物切除术，术后病理显示疑似乳腺癌。为了进一步治疗，刘某转至中国医学科学院肿瘤医院治疗，医院经诊疗判断其患有乳腺癌，并实施了右乳局切术。同年11月，刘某向保险公司提出理赔申请，提供了相应诊疗记录和病理资料，要求按照合同约定支付重大疾病保险金共计60万元。保险公司接到出险报案后，立即展开资料核实工作，经查发现刘某曾于2017年在北京安贞医院进行B超检查，结果提示为“右乳实性结节”。于是，保险公司向刘某发出《保险理赔决定书》，作出解除保险合同不支付保险金的理赔并通融退还保险费的理赔决定。对此，刘某不服《保险理赔决定书》故向人民法院起诉。
刘某的律师认为：
1. 2017年2月只是例行常规检查，“右乳实性结节”不是严格意义上的疾病，右乳实性结节与患乳腺癌没有因果关系，被告也拒绝进行司法鉴定，应当承担不利后果。商业保险存在的本身即为了分担风险，补偿损失，保险公司拒绝理赔的行为违反诚实信用原则；
2. 被告在订立保险合同时未履行保险条款的明确说明及告知义务，无权引用保险责任免除条款；
3. 保险合同为电子签订，没有业务员询问健康状况环节；本人未接受过业务培训，不了解健康问题的具体内容。
保险公司的律师回应：
1. 不论“右乳实性”结节是否属于严格意义上的疾病，均应如实告知既往病史或症状，且健康询问事项中明确存在“结节”这一选项，原告勾选“否”。原告故意不履行如实告知义务，违反了最大诚信原则，因此被告拒绝因果关系鉴定于法有据；
2. 保险公司保险合同设计合理，重要事项及责任免除条款的文字格式为“加黑加粗，灰色底纹”，并通过电话回访录音形式让原告更了解合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容；本案涉及的是《保险法》第十六条“最大诚信原则”而非第十七条责任免除条款，原告未如实告知健康情况，被告依法（第十六条）解除保险合同，而非依据免责条款解除保险合同；
3. 原告作为保险销售业务人员，通过保险代理人资格考试，具有保险代理人资格证，了解保险领域相关知识，对涉案保险合同投保保障范围及如实告知义务比一般人更熟知。
1. 争议焦点：
保险公司应否向原告给付保险金？
2. 审判思路：
（1）保险公司是否就健康告知事项向投保人进行了询问并明确说明？
刘某先后多次购买相同保险产品，保险合同中相关询问条款及电话回访录音均可证明保险公司在其投保过程中对投、被保险人的情况进行了书面询问，对保险条款尤其是保险责任和责任免除的相关内容向投、被保险人进行明确说明。投、被保险人均为完全民事行为能力人，能清楚认识签署文件的法律后果，其虽然通过微信公众号，以电子网络方式进行投保，但在《电子投保确认书》上的签字意味着对《电子投保书》内容做出确认的意思表示。
保险人在保险合同签订过程中，对相关事项进行询问并解释说明，使投保人知悉理解的行为也是诚实信用原则的要求。实践中，保险人通常是采用提前印刷的健康询问告知书或是以网络为载体对健康告知事项进行询问。一般来说，如果投保人在健康询问告知书上签字确认，可以认定保险人已经进行了询问，且相关回答是投保人的真实意思表示，投保人不得在签字确认后又以条款众多自己未阅读为由拒绝承担签字的后果。以上认定的除外情形是：投保人有证据证明保险业务人员劝说投保人先直接在健康询问告知书上签字，之后保险业务员再收回健康询问告知书代投保人填写相关询问事项，这种情况无法认定保险人已经尽到了询问义务。
（2）投保人是否履行了如实告知义务？
刘某曾在北京安贞医院超声检查时被确诊为“右乳实性结节”，张某作为刘某的母亲，应对该检查结果明知。张某和刘某在保险合同签订过程中，未如实告知保险公司询问的问题，也未主动告知，可知其未履行如实告知义务。
投保人的如实告知义务是保险合同最大诚信原则的体现。订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。
法律要求投保人如实告知，但未避免对其过分苛责加重义务负担，投保人应告知的事实，限于其知悉或应当知悉的重要事实。根据同类一般人的常识来确定义务人应当知道的事实，行为人尽到了同类一般人应有的谨慎即可。如果义务人是商业经营者，他就应当尽通常业务中应有的谨慎；如果是普通消费者，他就应当尽普通一般人应有的谨慎。用同类一般人应有的谨慎来限制，能够客观地确定义务人应当知悉的范围。
此外，投保人未履行如实告知义务的主观心态，要区分故意和重大过失。我国《保险法》对于投保人故意不履行如实告知义务和重大过失不履行如实告知义务的后果分别作出了规定。如何区分投保人故意不履行如实告知义务，还是因重大过失不履行如实告知义务就显得尤为重要。
所谓“故意”，是指投保人明知或者应当知道与被保险人的相关情况为重要事实而故意隐瞒（《保险法司法解释二》第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。）；所谓“重大过失”，是指投保人虽明知或应知被保险人有关的情况，但因疏忽未能认识到该情况为重要事实。如果投保人的主观心态是故意，则不必进行因果关系的论证；如果有证据证明投保人是重大过失不履行如实告知义务，在此情况下对于保险事故的发生不如实履行告知的情形，对保险事故的发生有严重影响的，在司法实践和习惯上会把这种有严重影响认定为是否具有因果关系鉴定，就要进行相应的因果关系鉴定。但是在没有证据证明或者没有事实表明当事人不如实告知的主观心态是重大过失，结合整体情况可以认定投保人心态是故意的，不需要进行因果关系鉴定，亦不负有相应的举证义务。
3. 裁判结论：
根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”原告在保险公司询问相关事项时，负有将身体情况告知保险公司的法定义务。未如实告知保险公司相关事实，主观上存在不履行如实告知义务的故意，在客观上导致保险公司无法了解客观情况，并根据客观情况进行核保，且该事实足以影响保险公司是否同意承保。
保险公司作为保险人，其通过对商业保险风险进行判断来决定是否承保的标准语义学认定的关联性标准不能简单等同。在保投保人故意不履行如实告知义务的情况下，保险公司拒绝进行因果关系的司法鉴定于法有据。根据《中华人民共和国保险法》第二款、第四款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”；“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”保险公司拒绝赔付保险金符合法律规定。
四、结语
诚实、信用是市场经济活动正常进行的基本条件之一，保险市场的特殊性，决定着其较之一般民事活动，需要的诚信程度更高、更为严格。从市场经济角度来看，诚实和信用原本是社会公众从事商品交易活动所应当遵循的道德准则，但上述道德准则纳入民商法领域内，就上升为法律规则。
“诚实”是要求合同的任何一方当事人在签订合同和履行合同过程中，对另一方当事人不得有隐瞒、欺骗行为；“信用”要求参与商品交易的任何一方当事人都必须诚信为本，认真善意全面地履行其所承担的义务。要求民事主体在诚实守信的基础上从事商品交易活动，达到平衡当事人之间利益以及当事人的个体利益与社会整体利益的效果。
最大诚实信用原则要求各方当事人本着真实无欺的态度设立、变更、消灭保险法律关系，不得损害他人或社会利益；按照诚实守信规则行使权利履行义务，用以平衡彼此之间的利益关系，对于当事人在保险交易过程中所谓的不诚实、不守信行为予以抵制和纠正，以防止当事人之间的利益平衡由此被破坏。保险人应当明确询问、明确说明；投保人对相关事项要如实告知，从而对保险交易双方当事人进行权利义务的再分配，矫正因保险交易活动的专业技术性，掌握市场信息和有关事实情况的不对称性、保险合同格式性和附合性等因素所造成的利益失衡状态，最终实现真正平衡的利益关系。
作者简介
魏鹏
北京办公室 合伙人
weipeng@anlilaw.com
专业领域为保险、民商事诉讼、刑事案件。
具有12年法律从业经历。曾在世界500强企业担任公司法律风控官，后在某国有四大银行的财产保险公司担任总部集团法务，多次代表公司处理人身、财产等保险合同纠纷案件，熟练掌握银保监会各项监管规定，致力于服务保险、银行等金融机构，为企业提供合规风控意见。自执业以来，多次代理重大刑事案件，为当事人成功辩护、为多家大型金融机构、基金公司、企事业单位及上市公司提供包括复杂民商事诉讼及仲裁、金融非诉项目服务及投融资类争议解决、金融不良资产处置等专业法律服务，执业经验丰富。服务客户包括北京诚和龙盛工程技术有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司等，并常年担任中华联合人寿保险股份有限公司、北京音尚律动文化传媒有限公司等企业的法律顾问。
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